La rééducation périnéale

 

Toutes les recommandations internationales indiquent que la rééducation périnéale doit être le traitement de première intention de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme et chez l’homme.

 

La rééducation périnéale est faite chez la femme, soit par des sages-femmes lorsqu’il s’agit d’une incontinence du post partum, soit par des kinésithérapeutes.

 

Le travail manuel intravaginal est plus efficace que le travail sur instruction verbale ou écrite. Il permet un meilleur apprentissage de la contraction périnéale. Il permet un bon renforcement du plancher pelvien. Certaines études avec un recul allant de 2 à 7 ans font état de 55 % de résultats corrects dans le temps (11 % de guérisons, 44 % d’améliorations). Ces études ont insisté sur l’importance d’un suivi par un rééducateur afin de maintenir un résultat satisfaisant dans le temps. L’analyse de la littérature met en évidence l’efficacité de l’électrostimulation quel que soit le type d’incontinence à traiter : 66 % à 89 % de bons résultats en cas d’incontinence d’effort, et pour l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale 49 % à 72 % de bons résultats.

 

La rééducation comportementale apparaît comme un traitement de première intention adapté de l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale avec 80,7 % de réduction des fuites par rapport à un groupe contrôle (39,4 % de réduction). En outre, la rééducation comportementale paraît adaptée à la prise en charge de l’incontinence urinaire des personnes âgées et peut être également une solution thérapeutique chez les patientes plus jeunes qui ont modifié leur comportement mictionnel du fait de la gêne induite par l’incontinence urinaire.

 

En pratique générale, la rééducation est proposée en première intention chez les femmes présentant une incontinence à l’effort. Une prescription de 10 à 20 séances au maximum peut être proposée aux patientes. À l’issue d’une première série de séances de rééducation, si aucune amélioration clinique objective ou subjective n’est notée, il convient de s’interroger sur le bien-fondé de la poursuite de la rééducation. Si l’amélioration notée par la patiente et le thérapeute est insuffisante, mais existante, une prolongation du traitement est envisageable (10 à 15 séances).

Si l’amélioration est jugée satisfaisante ou suffisante par la patiente (critères subjectifs), si les critères objectifs d’évaluation montrent une amélioration nette ou une guérison, alors la rééducation peut être interrompue. Toutefois, l’analyse de la littérature a montré l’intérêt d’un suivi et d’une auto-prise en charge des patientes dans le temps.

 

Les médicaments

 

Le traitement médicamenteux est le traitement de première intention de l’hyperactivité vésicale avec ou sans incontinence. Les traitements actuellement disponibles et disposant en France d’une autorisation de mise sur le marché dans cette indication appartiennent à la classe des para sympathicolytiques avec effet anticholinergique.

 

Les principaux effets secondaires observés sont liés aux effets systémiques de l’action anti muscarinique : sensation de bouche sèche, constipation opiniâtre et surtout troubles cognitifs rendant cette prescription délicate notamment en milieu gériatrique.

 

La chirurgie

 

Le traitement chirurgical s’adresse prioritairement au traitement de l’incontinence urinaire d’effort de la femme lorsque la rééducation périnéale a échoué. Depuis 1997, ce traitement repose sur la mise en place de bandelettes sous uréthrales.

Il existe à côté des bandelettes sous uréthrales, d’autres procédures chirurgicales reposant la pose de dispositifs implantables :

- le sphincter urinaire artificiel est proposé aux cas d’incontinence urinaire complexe et sévère chez l’homme et chez la femme.

- Le neuro-modulateur de racines sacrées sont proposés pour la prise en charge de l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale. Les implants sont réservés aux hyperactivités vésicales résistant aux traitements médicamenteux.

- Les agents injectables : différents agents injectables sont proposés pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort de la femme.